IL
DOPPLER TRANSCRANICO NELLA
DIAGNOSI DI MINOR STROKE
Gian Paolo Anzola
II Divisione di Neurologia, Clinica
Neurologica - Brescia
La definizione di Minor Stroke, proposta dal gruppo di Edimburgo
facente capo a Charles Warlow, identifica un ictus, sostenuto da una lesione definitiva
del parenchima cerebrale, generalmente ma non necessariamente ischemica, cui corrisponde
un quadro clinico benigno caratterizzato dalla regressione totale o parziale dei sintomi
con prognosi funzionale di preservata totale autonomia funzionale, definita dai livelli 0
e 1 della scala di Rankin.
La diagnosi di Minor Stroke diviene automatica nella fase subacuta
dell’ictus, quando il quadro clinico è stabilizzato e la TAC conferma
l’estensione limitata della lesione. Un problema importante si pone nella fase acuta
dell’evento, nelle prime ore, in quel periodo critico, probabilmente non superiore
alle 3 ore dall’esordio dei sintomi, in cui avvengono una serie di modificazioni
metaboliche ed emodinamiche il cui risultato finale determinerà l’estensione della
lesione e le ripercussioni clinico-funzionali. La possibilità di intervenire
farmacologicamente sulle conseguenze di un’occlusione acuta dei vasi cerebrali, con
farmaci intesi a restaurare un flusso normale, oppure con molecole in grado di proteggere
i neuroni dall’ischemia, rende indispensabile l’acquisizione di criteri
prognostici ultraprecoci in modo da identificare entro la cosiddetta finestra temporale
utile, le diverse classi prognostiche suscettibili di trattamento secondo il criterio del
rischio-beneficio.
Al momento attuale si propongono come candidati a questo scopo tre
esami strumentali: la TC, la SPECT e il Doppler transcranico (TCD).
L’esame TCD presenta il vantaggio di poter valutare in tempo
reale, in modo totalmente non invasivo e con minimo disturbo per il paziente le variazioni
velocimetriche nel flusso ematico del vaso esaminato, le quali sono direttamente
proporzionali, a parità di altre condizioni, al flusso stesso. Questa caratteristica
consente quindi di monitorare sia lo stato di pervietà del vaso in esame, che la
perfusione del territorio tributario in relazione alla pervietà dei rami di secondo e
terzo ordine.
Nel caso degli ictus del territorio silviano, che costituiscono la
maggioranza, i dati ottenuti da numerosi studi hanno confermato quanto era suggerito in
lavori pionieristici condotti con l’angiografia intraarteriosa, ovverosia che
l’occlusione del tronco arterioso segue un profilo temporale verso la progressiva
ricanalizzazione, suggerendo quindi come il meccanismo occlusivo sia nella maggior parte
dei casi di natura embolica.
La valutazione precoce dello stato di canalizzazione del vaso si è
rivelato un elemento predittivo importante per l’outcome finale, poichè ad una
precoce ricanalizzazione corrispondono in linea generale una prognosi migliore e un minor
volume di tessuto cerebrale infartuato. Sotto questo profilo il TCD può fornire
informazioni anche su altri fattori importanti per la sopravvivenza del tessuto divenuto
ischemico, quali le anastomosi intracraniche.
In anni molto recenti, in relazione ai risultati dei primi trials
randomizzati sulla trombolisi, è enormemente cresciuto l’interesse per la
possibilità di valutare precocemente il rischio di trasformazione emorragica di ictus
ischemico. Dati molto recenti indicano che lo stato di occlusione dell’arteria
silviana a 9 ore dall’ictus ha un potere predittivo positivo di trasformazione
emorragica sintomatica del 64%. Se il dato dopplersonografico è combinato con i reperti
della TC e coi risultati dell’esame clinico iniziale l’accuratezza diagnostica
sale al 72%.
Non sono attualmente disponibili informazioni sulla capacità
predittiva entro tre ore dall’esordio dei sintomi.
Un contributo ulteriore del TCD alla comprensione dei meccanismi
fisiopatologici dell’ictus è venuto dalla possibilità, dimostrata in anni recenti,
di monitorare il passaggio nei vasi cerebrali di microemboli clinicamente silenti,
definiti ormai per consenso internazionale MES (Micro Embolic Signals). Il significato
clinico dei MES è tuttora controverso e oggetto di studio, ma alcune acquisizioni
sembrano consolidate: nella fase acuta di un ictus ischemico si registrano MES con
distribuzione topografica correlata alla fonte emboligena prevalente, bilateralmente nei
casi di ictus cardioembolico, unilateralmente nei casi di stenosi serrata della carotide e
dallo stesso lato del vaso responsabile. La frequenza di scarica dei MES tende a
decrescere col passare del tempo dall’evento clinicamente rilevante. In casistiche
selezionate si è potuto dimostrare come una frequenza di scarica superiore ad una soglia
critica sia predittiva dello sviluppo di un evento clinico in pazienti asintomatici ad
alto rischio: tale il caso nella stenosi serrata della carotide e nei pazienti sottoposti
a tromboendoarteriectomia carotidea.
Infine, il monitoraggio dei MES contribuisce alla delucidazione dei
meccanismi fisiopatologici dell’ictus nei casi in cui condizioni diverse possono
coesistere. Nel caso degli ictus lacunari non si rilevano di norma eventi microembolici,
suffragando l’ipotesi del meccanismo occlusivo locale dei vasi perforanti. Ugualmente
non sembrano generare MES le stenosi croniche dell’arteria cerebrale media
intracranica, indicando nel meccanismo emodinamico il più probabile responsabile
dell’accresciuto rischio di ictus nei pazienti portatori di questa patologia. Per
contro, si sono dimostrati microemboli nel circolo posteriore associati alla presenza di
fonti cardioemboliche in pazienti con ictus vertebro-basilare, conferendo dati
sperimentali che suggerivano come la distribuzione territoriale degli emboli non segua la
proporzione attesa in base alle diverse portate dei sistemi carotideo e vertebro-basilare.
Bibliografia essenziale
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Stroke. A practical guide to management
Blackwell Science 1996
Kushner M.J. e coll.
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 Indice DIAGNOSTICA del TIA e
"MINOR STROKE"
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