ECODOPPLER
DELLE CAROTIDI
Marinella Marinoni
Dipartimento di Scienze
Neurologiche e Psichiatriche,
Università di Firenze
L’Ecodoppler o sonografia Duplex rappresenta a tutt’oggi
la più affidabile metodica diagnostica non invasiva per lo studio del distretto
carotideo.
Essa nasce dall’abbinamento del Doppler pulsato
all’ecografia bidimensionale ad alta risoluzione. Ciascuna di queste metodiche,
utilizzate separatamente, presenta dei limiti che vengono in gran parte superati dalla
loro combinazione.
Mentre il solo Doppler non è in grado di rilevare le lesioni prive
di significato emodinamico, l’immagine ecografica non è sempre affidabile per la
diagnosi di stenosi serrata e di occlusione.
Lo studio del distretto carotideo extracranico comprende una
valutazione della carotide comune, dalla base del collo fino al bulbo, della biforcazione
e dei tratti esplorabili delle carotidi esterna ed interna.
Il bulbo e la biforcazione carotidea sono le regioni che richiedono
uno studio più accurato, in quanto per motivi emodinamici, rappresentano le sedi più
frequenti di lesioni intimali aterosclerotiche.
La differenziazione tra carotide interna e carotide esterna in base
al solo reperto ecografico è possibile solo quando si riesca a visualizzare
l’arteria tiroidea superiore, primo ramo della carotide esterna (la carotide interna,
nel tratto extracranico, non dà vasi collaterali).
Tale distinzione risulta invece, per un operatore esperto ed in
assenza di stenosi serrate, di estrema facilità impiegando il Doppler pulsato; la
carotide interna è infatti caratterizzata da un segnale tipico dei vasi a basse
resistenze, mentre al contrario la carotide esterna presenta un segnale caratteristico dei
vasi muscolari o ad alte resistenze.
L’esame Duplex deve essere effettuato valutando il vaso sia su
un piano longitudinale che trasversale: la proiezione trasversale infatti può evidenziare
eventuali alterazioni parietali laterali rispetto al piano di sezione e non rilevabili con
la proiezione longitudinale.
I parametri da valutare nella descrizione delle lesioni parietali
sono: spessore ed estensione longitudinale, superficie (regolare, irregolare), struttura
(omogenea, disomogenea), ecogenicità (ipoecogena, anecogena, iperecogena), percentuale di
stenosi.
Le placche considerate a maggior rischio sono quelle disomogenee a
superficie irregolare; dal confronto con il materiale operatorio risultano infatti più
frequentemente associate alla presenza di emorragie intra-placca ed ulcerazioni.
Le caratteristiche ecografiche non consentono tuttavia una
definizione esatta della struttura anatomopatologica della placca. Per la refertazione è
corretto quindi attenersi alla descrizione dei parametri morfologici suddetti.
La percentuale di stenosi può essere calcolata sia in rapporto al
diametro che all’area; i criteri più usati sono quelli forniti dallo studio NASCET
(1) o dallo studio ECST (2).
Un’altra importante definizione della stenosi è quella fatta
in base ai parametri emodinamici. Una velocità sistolica superiore a 120 cm/sec viene
considerata indicativa di stenosi > 50%, mentre una velocità sistolica superiore a 240
cm/sec indica la presenza di stenosi > 70% (3).
Altre patologie rilevabili all’Ecodoppler sono: aneurismi
displastici della carotide interna, pseudoaneurisma, tumore del glomo carotideo,
dissezione della parete (doppio lume).
L’Ecodoppler inoltre, trova un utile impiego nel follow-up
degli interventi di tromboendoarteriectomia. In caso di restenosi precoce (< 2 anni
dall’intervento), si rileva una lesione a struttura omogenea, con margini regolari,
che generalmente non rappresenta rischio embolico.
La restenosi tardiva, che insorge invece dopo più di 2 anni
dall’intervento, è da attribuire alla costituzione di nuove lesioni
aterosclerotiche. generalmente questo tipo di lesione a struttura disomogenea, con margini
irregolari, ed è presente rischio di embolizzazione.
Un avanzamento tecnologico della metodica Duplex è rappresentato
dall’aggiunta dei moduli Color e Power Doppler.
Entrambi si basano sulla tecnica Multigate che permette
l’analisi simultanea dei dati di flusso ottenuti da numerosi volumi campione. I dati
del Doppler pulsato raccolti vengono correlati con un codice colore sovrapposti sotto
forma di "pixel" colorati alle immagini ecografiche. Nel Color Doppler la
saturazione del colore dipende dall’intensità del segnale, mentre la tinta del
colore dipende dalla direzione del flusso rispetto al trasduttore (il rosso indica flusso
in avvicinamento, il blu in allontanamento).
I vantaggi del Color Doppler sono: possibilità di identificare
lesioni intimali anecogene non rilevabili con la tecnica Duplex, che appaiono come un
difetto di colorazione, una migliore identificazione del lume residuo nelle stenosi
serrate consentendo la diagnosi differenziale con l’occlusione della carotide interna
(4); l’identificazione di vasi tortuosi ("kinking").
Il Power Doppler è una metodica di rappresentazione del flusso in
cui il segnale è determinato dalla densità delle cellule ematiche in movimento, e non
dipende dalla velocità del flusso e dall’angolo di incidenza degli ultrasuoni.
Presenta maggiore sensibilità e definisce meglio la distribuzione della
vascolarizzazione, ma non dà indicazione sulla direzione del flusso.
BIBLIOGRAFIA:
1) Hankey GJ, Warlow CP. Symptomatic carotid ischaemic events:
safest and most cost effective way of selecting patients for angiography, before carotid
endarterectomy. BMJ 1990; 300: 1485-1491.
2) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators (NASCET). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic
patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 7:445-453
3) Arbeille P. et al. Etude comparative des méthodes Doppler pour
l’evaluation du degré des sténoses carotidiennes. Arch Mal Couer 1997; 90: 41-50
4) Bermann SS, et al, Distinguishing carotid artery pseudo-occlusion
with color-flow Doppler. Stroke 1995; 26: 434-438
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