STROKE
CEREBELLARE ED ENCEFALOPATIA IN CORSO DI
NEUROBORRELIOSI. CASO CLINICO.
P. Agostinis, V. Di
Piazza, R. Della Vedova.
Divisione di Medicina Interna, Ospedale Civile di Tolmezzo (UD).
Una paziente di anni 61 è stata ricoverata per improvvisa e
violenta crisi vertiginosa associata a vomito e cefalea nucale. Nel sospetto di un'
emorragia sub-aracnoidea vennero eseguite una TC cerebrale ed una puntura lombare che non
evidenziarono spandimenti ematici od emorragie in atto. L'esame neuroradiologico
documentò peraltro la presenza di diffuse zone di leucarariosi. La paziente presentava
una marcia incerta e turbe dell'equilibrio con tendenza a cadere di lato, Romberg positivo
con lateropulsione sinistra, disorientamento temporale e deficit di memoria. Il Collega
orl riscontrò un nistagmo e turbe dell'equlibrio riferibili a possibile patologia
vascolare del tronco, per cui la paziente fu inizialmente trattata con levosulpiride ed
antiaggreganti. I primi esami bioumorali evidenziarono aumento degli indici di flogosi
(VES 57 mm/1^h e PCR 35 mg/dl) e delle IgM nel siero. Negativi o nei limiti di norma
risultarono la radiografia del torace, l'ECG, l'ecocardiogramma e lo studio
ecocolordoppler dei vasi epiaortici. La insorgenza di febbre indusse a richiedere
ulteriori esami tra cui emocolture, anticorpi anti-virus neurotropi ed anticorpi
anti-Borrelia Burgdorferi che risultarono positivi sia per IgG che per IgM. Venne
nuovamente eseguita una puntura lombare che rilevò la presenza nel LCS di anticorpi IgG
ed IgM anti Borrelia, pleiocitosi linfo-plasmocitaria attorno alle 100 cellule/mmc,
protidorrachia elevata. Posta diagnosi di neuroborreliosi venne intrapresa terapia con
ceftriaxone alla dose di 2 gr/die e.v. per la durata di tre settimane. La paziente non
ricordava pregresse punture di zecca e non presentava eritemi o linfocitoma cutaneo,
acrodermatite cronica atrofica, noduli fibrotici, artro-mialgie, artrite, neuriti craniche
e periferiche, congiuntivite o vasculite retinica, linfoadenomegalie o splenomegalia. Nel
corso di due settimane la febbre regredì e la paziente riprese lentamente la
deambulazione e le consuete attività quotidiane. Al termine della terapia antibiotica i
sintomi neurologici erano migliorati ma persistettero le turbe della memoria e le
incertezze temporali nonché un significativo grado di depressione psichica.
Dieci mesi dopo la dimissione le condizioni neurologiche,
soprattutto le turbe dell'equilibrio, peggiorarono. Nuovamente ricoverata la paziente
presentava lateropulsione sinistra, marcia atassica cerebellare, dismetria,
adiadococinesia, rigor e cefalea nucale, profonda astenia, sonnolenza e depressione.
Biologicamente si rilevarono elevati indici di flogosi (VES 82 mm/1^ h e PCR 24 mg/dl) ed
alti titoli di anticorpi anti Borrelia nel siero e nel LCS. La RM cerebrale documentò
esiti di lesione vascolare cerebellare sinistra senza altre manifestazioni. Ripresa la
terapia con ceftriaxone e.v. al dosaggio di 2 gr/die per quattro settimane, la paziente
venne dimessa in condizioni neurologiche e psichiche nettamente migliorate.
La neuroborreliosi è un evento che ricorre all'incirca nel 15% dei
casi di malattia di Lyme. Compare a distanza di settimane o mesi dall'inizio
dell'infezione e si esprime con meningite, meningoradicoloneurite o S.me di Bannwarth,
paralisi di Bell, mono o bilaterale, neurite ottica, ipoacusia, neurite periferica,
disfunzioni autonomiche vescicali, encefalite, mielite, stroke, encefalopatia. Lo stroke
cerebellare e l'encefalopatia, presenti nella nostra paziente, sono di raro riscontro.
L'encefalopatia si manifesta in modo sfumato e subdolo con compromissione della memoria,
sonnolenza, difficoltà di concentrazione, profonda astenia, depressione, sintomi presenti
nel nostro caso; talvolta sono possibili una franca demenza, mania, attacchi di panico. Le
varie manifestazioni neuropsichiche tendono a persistere per un periodo di uno-due mesi e
possono quindi risolversi gradualmente. Talora i singoli episodi tendono a ripresentarsi e
ad assumere un decorso ricorrente negli anni. Il meccanismo del danno neurologico è
dovuto a vari fattori tra cui l'azione diretta delle spirochete e dei loro prodotti sui
neuroni ed una vasculite cerebrale: la SPECT è in grado di documentare la presenza di
aree corticali e sub-corticali di ridotta perfusione.
La presenza di anticorpi anti-Borrelia nel siero (IgG e/o IgM) e
l'esame del LCS sono diagnostici. Quest'ultimo evidenzia una pleiocitosi costituita da
linfociti e plasmacellule che si aggira solitamente attorno alle 100-200 cellule/mmc; la
protidorrachia è spesso elevata ma la glicorrachia risulta nella norma. E' inoltre
possibile isolare la spirocheta dal LCS. A livello intratecale avviene la sintesi di
immunoglobuline anti Borrelia di tipo IgG, IgM, IgA ed è possibile documentare la
presenza di bande oligoclonali. Gli esami strumentali neurofisiologici e neuroradiologici
(EEG, EMG, TC, RM, SPECT) rivelano in un'alta percentuale di casi la compromissione del
SNC e SNP evidenziando segni non sempre obiettivabili sul piano clinico. L'interessamento
cronico del SNC pone problemi di diagnosi differenziale con sclerosi multipla, disordini
psichiatrici, demenza.
Il nostro caso suggerisce che la borreliosi, specialmente nelle Alpi
ed Appennini tosco-emiliani del nostro Paese, va tenuta in considerazione
nell'eziopatogenesi di ictus e di altre sindromi neurologiche e psichiatriche. La terapia
antibiotica non è sempre risolutiva ma spesso determina un significativo miglioramento
delle condizioni neuropsicologiche. A seguito del trattamento antibiotico la SPECT può
documentare la riperfusione cerebrale delle aree interessate.
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Clinico e Riabilitazione"
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