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STUDI CLINICI

STROKE TEACHING COURSES

• Diagnostica del TIA e dei "minor stroke"

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER STROKE NEL CORSO
DEGLI ANNI 1990-1997

P. Bovi, G. Tomelleri, M. Tinazzi, M.G. Passarin, G. Ferrari.
Divisione di Neurologia, Ospedale Civile B.go Trento, Verona.

A partire dagli anni 50 la mortalità precoce (valutata entro 30 giorni dall’evento) in corso di stroke nella popolazione generale ha subito una sostanziale riduzione in tutti i paesi industrializzati. E’ stato recentemente riportato che tale evenienza è scesa dal 33% nel periodo 1967-1971 al 18% nel periodo 1981-1985.

Studi recenti hanno dimostrato che l’ effettivo decremento della mortalità non si rapporta con sostanziali modificazioni del tasso di incidenza dello stroke.

Nei pazienti ospedalizzati in due grandi ospedali di una contea della Pensilvania, la mortalità precoce è scesa dal 19.6% al 11% nel periodo 1970-1980. Nello stesso periodo un altro studio ha dimostrato una riduzione della mortalità in corso di ricovero, anche se il tasso di ospedalizzazione per stroke restava grosso modo invariato.

Le ipotesi suggerite sulla riduzione della mortalità in corso di ricovero per stroke hanno differenti implicazioni per quanto concerne la conoscenza delle cause responsabili di tale decremento, le conseguenze sullo stato di salute e soprattutto la programmazione dell’assistenza sanitaria territoriale e ospedaliera.

Presentiamo come nostro contributo i dati relativi alla mortalità precoce dei pazienti ricoverati per stroke in una divisione ospedaliera di Neurologia dal gennaio 1990 al dicembre 1997. Questi dati vengono messi in relazione ad alcuni fattori quali età, sesso, e tipo di stroke (ischemico o emorragico) e posti a confronto con i dati pubblicati dall’ European Study of Stroke Care (Stroke 96) relativi ad un campione di ospedali europei.

Quest’ultimo rappresenta un indice per questa patologia. Il tasso di ospedalizzazione per una patologia In Italia ed in particolare nella regione Umbria, Valle d’Aosta e nelle provincie di Belluno e l’Aquila, nella regione ai dati relativi a registri di popolazione residenti in, parte della regione disponibili dal 1989, è emerso che la mortalità a 30 giorni è risultata compresa tra il 20 ed il 33%.

A tal riguardo è stata riportata negli anni 80 nei malati ospedalizzatima varia molto in funzione del menagement relativo alle diverse fasi di cui si compone l’iter del malao particolarmente nelle prime ore.

La situazione italiana fotografata dal gruppo In uno studio americano è stato riportato che (e non) probabilmente a seguito di una riduzione dei comi nella fase acuta dello stroke. A tal riguardo è stata riportata una riduzione dei casi ospedalizzati per stroke, che rappresenta un indice una riduzione della ospedalizzione per strokemortalità al declino La sopravvivenza a lungo termine sembra essere incrementata di più rispetto a quella a breve termine.

La mortalità precoce per l’ictus ischemico fu del 10% e per l’emorragia del 25% nello stusio della benedetti.

Nel progetto Monica recente i casi fatali andavano da al 46% al 13% dei pazienti ospedalizzati. Molto più alta risultava la mortalità di quelli non ospedalizzati anche se trattati. Questo può essere attribuito alla tendenza di ricoverare pazienti con stroke soprattutto quelli di età inferiore ai 65 anni.

essendo comunque più elevata nei pazienti con emorragia cerebrale rispetto ai pazienti con ischemia cerebrale.

: programmi di educazione sanitaria rivolti ai fattori di rischio, prevenzione primaria e secondaria (trattamento della ipertensione arteriosa) maggiore sensibilità dei mezzi diagnostici. di studio collaborativo di epidemiologia dello stroke (ECS) ha evidenziato una discreta disomogenità dei dati relativi alla mortalità a tre mesi dall’evento (dal 21% al 44%).

La precisa conoscenza della Epidemiologia della malattia cerebrovascolare acuta è indispensabile per una corretta pianificazione sanitaria. In mancanza di studi adeguati fino alla fine degli anni ottanta i dati di incidenza dell’ictus cerebrale erano necessariamente estrapolati dai dati di mortalità.

conto nella programmazione della assistenza sanitaria.

L’ictus costituisce ancora la terza causa di morte nei paesi industrializzati.

La mortalità assieme alla morbilità ed alla durata della degenza rappresenta uno degli indicatori della efficacia dei servizi e modelli organizzativi.

Lo stroke è una emergenza medica che richiede il rapido riconoscimento dei sintomi, limmediata diagnosi ed il tempestivo ricovero in ambiente idoneo.

Le campagne pubblicitarie di informazione sanitaria ed il ricovero tempestivo del paziente in unità o in strutture neurologiche specializzate per la cura dello stroke si sono dimostrate efficai nel ridurre la mortalità, l’invalidità ed il periodo di degenza in fase acuta, con evidenti vantaggi economici e sociali ove da qualche anno l’assistenza in fase acuta è organizzata sul modello dello stroke team.

Lo stroke rappresenta la terza causa di morte nei paesi indusrializzati determinando circa 200000 morti all’anno ovvero il 10% delle morti totali. Il 19% dei pazienti muore entro 30 giorni dall’evento acuto mentre successivamente la mortalità varia tra il 16 ed il 18% all’anno.

L’ictus ischemico rappresenta l’80% di tutta la patologia cerebrovascolare, la terza causa di mortalità nei paesi industrializzati e la prima causa di invalidità.

Mortalità precoce pari al 6% entro i primi 10 giorni. Cause di morte

lo stroke stesso nel 58%

patologia cardiovascolare 35%

nessuna differenza tra maschi e femmine e età

Mortalità maggiore per gli stroke emorragici.

Riduzione della mortalità negli USA tra il 1965 e il 1985; recenti osservazioni hanno documentatao che il declino della mortalità non è relativo al minor numero di casi ma è assoluto. Queste conclusioni hanno differenti implicazioni per la conoscenza delle cause di mortalità. Riduzione degli stroke clinicamente severi in fase acuta e. Shift della storia naturale dello stroke verso forme meno letali ed invalidanti, sebbene la frequenza non cambi, nei pazienti con età > di 65 ani.

In alternativa, modificazioni del menagement e dei mezzi diagnostici (TAC) possono aver introdotto nel tempo una distorsione favorendo il riconoscimento di stroke lievi, dando cosi’ una fotografia spuria di una continua frequenza di nuovi stroke e di un declino della mortalità. Non si può inoltre escludere che il crescere dell’interesse dei medici per questa patologia possa aver contribuito a questo bias.

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa ha accelerato il declino della mortalità negli anni 70-80 senza aver ridotto l’incidenza ma probabilmente avendo ridotto la severità o in alterantiva il numero assoluto degli strokes emorragici con un aumento di quelli ischemici.

Nel 91 negli USA gli stroke ischemici hanno rappresentato l’80 % di tutti gli stroke e la mortalità si è aggirata intorno al 28%.

Le ragioni di un declino della mortalità negli stroke rappresentano il risultatato di un miglioramento della sopravvivenza piuttosto che ad un declino della incidenza.

Questo potrebbe dipendere da una riduzione del numero di stroke severi da attribuirsi in parte al trattamento preventivo dei fattori di rischio (tra cui l’ipertensione).

Il miglioramento nella sopravvivenza dello stroke può in parte essere spiegato da un miglioramento nel trattamento medico.

La maggior parte delle comparazioni relative alla epidemiologia dello stroke tra differenti popolazioni sono basati sui dati routinari di mortalità.

La statistica delle specifiche cause di mortalità sono rpoblematiche perchè possono includere serie distorsioni ed esse non sono convalidate da una maniera uniforme.

. Studi di incidenza e di prevalenza meglio riflettono l’impatto dello stroke nella comunità. Tuttavia il monitoraggio di tali eventi risulta problematico soprattutto per quanto riguarda la completezza dei dati accertati. La maggior parte delle variazioni sulla mortalità ed incidenza dello stroke può essere attribuito a tali problemi metodologici. Sebbene sia necessario una uniformità dei criteri diagnostici e e della raccolta dei dati, è utile avere una panoramica locale del problema in quanto vi sono variazioni che dipendono dalle diffrenti situazioni economiche, amministrative e di servizi.

Il declino della mortalità per stroke negli anni 1970-1985 è stato maggiore che per la cardipoatia ischemica.

I dati che si basano sui certificati di morte non tengono conto della mortalità entro i 28 giorni, e non permettono di definire le sottocategorie dello stroke.

Il nostro periodo considerato non sembra essere lungo abbastanza per classificare i pazienti in quelli con alto o basso trend di mortalità.

In generale il declino della mortalità può essere spiegato da tre fattori:

1) Declino della incidenza dello stroke di episodi non fatali.

2) Declino dei casi di fatalità che può essere dovuta al cambiamento naturale della malattia come pure al miglioramento delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche.

Il tasso di morbidità che si basa sui pazienti ospedalizzati presenta dei grossi limiti in quanto alcuni pazienti muiono prima dell’ospedalizzazione ed alcuni possono essere episodi ricorrenti.

3)Tutti e 2 questi fattori.

Gli approcci suggeriti per un corretta epidemiologia dello stroke possono fornire risultati a lungo termine.

L’età è un fattore preditttivo per la prognosi precoce (> 0 < di 75 anni).

L’incidenza di stroke tra 1980-1984 è risultata incrementata rispetto al 1975-1979, sia per i maschi che per le femmine soprattutto per i pazienti di età > ai 75 anni.

Controllo dell’ipertensione e

Introduzione della TAC per il riconoscimento della lesione ictale.

La riduzione della mortalità in percentuale in uno studio (valutata entro i 30 giorni) era dovuta alla riduzione della mortalità dal 5 al 21 giorno dopo l’inizio dello stroke con non sostanziale differenza a 3 gg, suggerendo che il miglioramento a breve termine dello stroke dipenda principalmente dalla riduzione dalle complicazioni secondarie (aspirazione pneumonia) e non dal trattamento in fase acuta dello stroke.

Il decremento della mortalità a 30 giorni dall’infarto emorragico va invece di pari passo con l’introduzione della tac. Incremento dell’incidenza di stroke (ischemici) nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

DATI A COMPLETA DISPOSIZIONE

1) NUMERO DI RICOVERI TOTALI (maschi e femmine) NEGLI ANNI 1990-1997.

2) NUMERO DI RICOVERI TOTALI PER ICTUS (maschi e femmine) NEGLI ANNI 1990-1997 (non specificata l’età, ma eventualmente si potrebbe risalire, e il tipo di ictus, ischemico o emorragico: non so se i frontespizi delle cartelle sono sufficientemente attendibili).

3) CASE-FATALITY (maschi e femmine) NEGLI ANNI 1990-1997 entro 45 gg (non specificata l’età, ma eventualmente si potrebbe risalire, e il tipo di ictus, ischemico o emorragico: non so se i frontespizi delle cartelle sono sufficientemente attendibili).

4) CASE-FATALITY (maschi e femmine) NEGLI ANNI 1990-1997 entro i 2gg, 3-5gg, 5-15gg e 15-45 gg (non specificata l’età, ma eventualmente si potrebbe risalire, e il tipo di ictus, ischemico o emorragico: non so se i frontespizi delle cartelle sono sufficientemente attendibili).

Indice "STROKE / Epidemiologia"
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