I pazienti che hanno già avuto manifestazioni cliniche di malattia
coronarica o di patologia aterosclerotica in altri distretti sono esposti ad un rischio
elevato di nuovi eventi, con rilevanti ripercussioni in termini di qualità di vita, di
costi e di mortalità. In questi soggetti la strategia preventiva deve essere improntata a
ridurre la progressione delle lesioni aterosclerotiche e le complicazioni a livello della
placca, obiettivi che richiedono interventi decisivi, spesso aggressivi, articolati in tre
momenti essenziali: a) modificazioni dello stile di vita; b) riduzione del profilo di
rischio globale; c) impiego di farmaci che hanno dimostrato la loro efficacia profilattica
nei grandi studi clinici randomizzati. Elemento di rilievo nella valutazione del rischio
globale del singolo individuo è la non addittività ma l’incremento esponenziale del
rischio connesso con l’associazione di più fattori di rischio. In questa ottica la
ricerca sulle basi biologiche dei fattori di rischio e sui meccanismi implicati nel
determinismo dell’aterogenesi ha permesso di individuare, accanto ai fattori di
rischio "classici" (età, sesso, fattori ereditari, fumo, ipertensione,
dislipidemie, diabete), una serie di fattori di rischio "emergenti" (fattori
della coagulazione, iperomocisteinemia, menopausa precoce etc) che sembrano in grado di
influire significativamente sul profilo di rischio cardiovascolare. Le recenti
acquisizioni sulla funzione dell’endotelio vascolare, non più inteso come semplice
barriera protettiva, ma come un sistema dinamico, in grado di agire sul sistema
fibrinolitico (sintesi dell’attivatore tissutale del plasminogeno), sui meccanismi
fisiologici di inibizione della coagulazione (antitrombina III, sistema proteina
C-proteina S, cofattore eparinico II), e dotato di proprietà vasodilatanti,
antiaggreganti e di inibizione della adesione piastrinica e leucocitaria (attraverso la
produzione di nitrossido e prostaciclina), hanno messo in luce l’importanza
dell’aterosclerosi e dei fattori di rischio aterosclerotici nella genesi della
disfunzione endoteliale.
Nel paziente affetto da ictus o da cardiopatia ischemica, o da
manifestazioni di patologia aterosclerotica in altri distretti si rende pertanto
necessaria una strategia di intervento individualizzata in base al profilo di rischio
globale. L’intervento deve perciò realizzarsi attraverso un approccio integrato sui
diversi fattori di rischio (con misure comportamentali e farmacologiche) e con interventi
terapeutici mirati ai meccanismi patogenetici dei diversi eventi cardiovascolari.
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