STROKE TEACHING COURSES

• Diagnostica del TIA e dei "minor stroke"

AZ Guide u NEUROLOGIA

¨ STROKE

u Una buona idratazione può essere importante nel prevenire l’ictus nei soggetti con coronaropatia o diabete.

Un modesto incremento dell’ematocrito e della viscosità è ritenuto aumentare il rischio di ictus.
I dati provenienti dall’analisi di un sottogruppo di 3.809 partecipanti all’ Adventist Health Study indicano che l’idratazione può svolgere un ruolo importante nel prevenire l’ictus in soggetti già con segni di cardiopatia coronarica o diabete.
L’ingestione di 5 bicchieri di acqua al giorno ha comportato una sostanziale riduzione del rischio di morte per ictus.

[Eur Heart J 1998; 19: 325A]

u Le recidive di ristenosi dopo endoarterectomia carotidea si verificano prevalentemente entro il primo anno. Esse sono generalmente asintomatiche e stabili per un lungo periodo.

Un secondo intervento è indicato nei casi sintomatici ed in quelli in cui si osserva un progressivo incremento del grado di stenosi, specialmente con placca aterosclerotica ulcerata.

Lo studio ha interessato 297 pazienti. Sono state eseguite 349 endoarterectomie carotidee per rilievo di stenosi severa (> 70%), sintomatica nel 68% dei casi.

Le complicanze post-operatorie precoci sono state: TIA (2.3%); ictus (3.4%).

22 pazienti sono morti durante il periodo di follow-up (3-95 mesi, media 43) (14 per morte cardiaca, 6 per tumori, 2 per ictus).
Sono stati rioperati 9 pazienti (sintomatici o con stenosi ad alto grado).
In questi ultimi non è stata segnalata alcuna morte.

[Eur Heart J 1998; 19: 325A]

u Nei pazienti con fibrillazione atriale cronica, c’è una maggiore coagulabilità del sangue nel’auricola sinistra rispetto alle altre camere cardiache ed ai grandi vasi.

La fibrillazione atriale cronica ha un’alta incidenza di complicanze tromboemboliche.
Sono stati esaminati i campioni di sangue di 6 pazienti sottoposti ad operazioni chirurgiche a cuore-aperto, presi da 5 diverse sedi.
Nessun paziente aveva assunto terapia anticoagulante da almeno 4 giorni.
Dall’analisi dei livelli del frammento F1+2 della protrombina, un marker di attivazione della coagulazione, è emerso che il sangue prelevato dalla auricola sinistra presenta una maggiore coagulabilità.

[Eur Heart J 1998; 19: 460A]

u Basse concentrazioni di folato e di vitamina B6 come fattori di rischio per lo stroke, malattia vascolare e coronaropatia.

European COMAC Group.

In uno studio multicentrico condotto in Europa su 750 pazienti con malattia vascolare ed 800 pazienti di controllo sono stati valutati i livelli plasmatici di omocisteina (prima e dopo carico con metionina), di folato eritrocitario, di vitamina B12 e vitamina B6.

Lo studio ha documentato che più bassi livelli di folato e di vitamina B6 conferiscono un aumentato rischio di aterosclerosi.
Specifici trial dovranno verificare l’efficacia del trattamento con queste vitamine nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie vascolari.

[Robinson K et al., Circulation 1998, 97: 437-443]

u Prevalenza di fibrillazione atriale e stroke in pazienti portatori di pacemaker, soprattutto in pazienti con pacing ventricolare.

Sono stati esaminati 210 pazienti. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con precedenti episodi di ischemia cerebrale e/o fibrillazione atriale.
Cento pazienti erano portatori di pacemaker per blocco atrioventricolare (AV) totale e 110 pazienti per malattia del nodo del seno (SSS).
I pazienti sono stati seguiti per 2 anni per valutare l’incidenza di fibrillazione atriale e di stroke.
L’incidenza di fibrillazione atriale è stata del 10% ad 1 anno e dell’11% a 2 anni, con un tasso maggiore per i pazienti con pacemaker ventricolare (p<0.05).
Nessuna differenza è stata notata tra pazienti sottoposti a pacemaker per blocco AV e quelli per SSS.
A 2 anni si sono verificati 29 casi di ischemia cerebrale: 9 pazienti avevano blocco AV mentre 29 pazienti erano affetti da malattia del nodo del seno (p<0.05).

[Mattioli AV et al., Clin Cardiol 1998; 21: 117-122]

u I sintomi depressivi sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per stroke

Una popolazione di 6.676 persone non affette da stroke (45,8% maschi; 79,1% bianchi; di età media 43,4 anni) della Contea di Alameda in California (USA) è entrata a far parte di uno studio prospettico teso a valutare l’associazione tra sintomi depressivi e mortalità causata da stroke.
I sintomi depressivi sono stati valutati mediante i 18-item della "Human Population Laboratory Depression Scale".
Nel corso dei 29 anni di follow-up si ebbero 169 morti per stroke. Cinque o più sintomi depressivi erano associati ad un aumentato rischio di mortalità per stroke.

[Everson SA et al, Arch Intern Med 1998; 158: 1133-1138]

u Il forame ovale pervio è un importante predittore di esito avverso in pazienti con embolia polmonare grave.

Lo studio prospettico ha coinvolto 139 pazienti con embolia polmonare grave.
In 48 pazienti (35%) è stata diagnosticato forame ovale pervio. Tra questi vi fu una mortalità del 33% rispetto al 14% dei pazienti con eco-contrasto negativo (p=0.015).
I pazienti con forame ovale pervio presentarono anche un’incidenza di stroke ischemico significativamente più alta (13% vs 2,2%; p=0.02) ed embolia arteriosa periferica (15% vs 0%; p<0.001).

[Konstantinides S. et al, Circulation 1998; 97: 1946-1951]

u DEMENZA POSTSTROKE
EUROPEAN COMMUNITY PROJECT FLORENCE STROKE REGISTRY

339 pazienti dei 635 pazienti con stroke pervenuti in due ospedali dell’area di Firenze nel periodo ottobre 1993 – settembre 1994, sono stati osservati per 1 anno per valutare l’insorgenza di demenza poststroke.
Nel 16,8% (57 pz) dei pazienti esaminati, fu diagnosticata una demenza come conseguenza dello stroke.
L’età, la fibrillazione atriale e la gravità dello stroke sono fattori predittivi della demenza poststroke.

[Inzitari D et al., Stroke 1998; 29: 2087-2093]

u L’anemia emolitica (sickle-cell disease) è una delle principali cause di stroke nei bambini

Il "Baltimore – Washington Cooperative Young Stroke Study" è il principale studio finalizzato allo studio dell’eziologia dello stroke nei bambini e nei giovani adulti.
Sono stati studiati 35 bambini colpiti da infarto ischemico (18) e da emorragia intracerebrale (17).

L’incidenza totale di stroke nei bambini è stata del 1,29 per 10.000 / anno:

• stroke ischemico: 0,58 per 100.000
• emorragia intracerebrale: 0,71 per 100.000

L’incidenza di stroke tra i bambini affetti da anemia emolitica è stata dello 0,28 per 100.000 / anno.

[Earley CJ et al. Neurology 1998; 51: 169-176]

u L’interruzione della terapia anti-ipertensiva rappresenta un importante fattore di rischio per emorragia intracerebrale nei soggetti ipertesi.

Nel periodo 1990-1992 sono stati studiati 331 pazienti in cui era stata diagnosticata emorragia intracerebrale mediante tomografia computerizzata o autopsia.

Dai dati risulta che l’ipertensione raddoppia il rischio di emorragia intracerebrale (OR = 2,45; 95% CI = 1,61 a 3,73).
L’odd ratio (OR) associato all’ipertensione era significativamente maggiore in coloro che avevano cessato di assumere farmaci anti-ipertensivi (OR, 4,98; 95% CI, 2,25 a 11,02)

[Thrift AG et al., Hypertension 1998; 31:1223-1229]

u La concentrazione della proteina C-reattiva è un predittore indipendente di sopravvivenza dopo stroke ischemico.

Elevate concentrazioni della proteina C reattiva (CRP) nel corso della fase acuta predicono eventi cardiaci di natura ischemica.
La correlazione tra proteina C-reattiva ed outcome dopo stroke ischemico acuto è stata esaminata in 228 pazienti ed il periodo osservazionale medio è stato di 959 giorni.
La concentrazione della proteina C-reattiva media geometrica (geometric media CRP concentration) è risultata essere pari a 10,1 mg/L.
I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla concentrazione di CRP sopra o sotto il valore di 10,1 mg/L.

Le più alte concentrazioni di CRP si sono dimostrate essere un indipendente predittore di mortalità assieme all’età e alla gravità dello stroke secondo il punteggio NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

[Muir KW, Stroke 1999; 30:981-985]

u NEUROPROTETTORI NELLO STROKE ACUTO
Antagonisti del sito della glicina al recettore NMDA: profilo di sicurezza & tollerabilità.

Il farmaco GV150526 è un nuovo antagonista del sito della glicina del recettore NMDA (N-methyl-D-aspartate), che si è rivelato possedere un’azione neuroprotettiva in modelli animali di stroke.
66 pazienti sono entrati a far parte dello studio: a 18 pazienti è stato somministrato placebo, 48 pazienti hanno ricevuto GV150526.
Dallo studio non sono emersi effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale o alterazioni emodinamiche (intese come trasformazione emorragica o edema cerebrale).

Sono state riferite lievi anormalità nei test di funzionalità epatica, associate alle più alte dosi somministrate, aumento della bilirubina in alcuni pazienti ed aumento delle transaminasi in altri). Questi cambiamenti risultano asintomatici e si esaminano in 10 giorni.

GV150526 ha un favorevole profilo farmacocinetico, che permette un dosaggio di mantenimento di 12 ore.
L’efficacia del farmaco verrà valutata in 2 studi clinici: GAIN-Americas (North America) e GAIN-International (Europe, Africa, Australia).
Lo schema posologico che verrà adottato prevede: la somministrazione di GV150526 come infusione da carico (800 mg), seguita da infusione di mantenimento di 200 mg, due volte al dì.

(Dyker AG et al., Stroke 1999; 30: 986-992).

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